Çocuklarda Kan Kanseri Lösemi

Lenfadenopati günlük yaşamda niçin önemlidir?
Lenfadenopati fizik inceleme sırasında sık karşılaşılan bir bulgudur. Lenfadenopatilerin çoğu benign olup; enfeksiyonlar ve çeşitli kanserlerin seyrinde ilk bulgu olarak karşımıza çıkabilirler. Bu hastalarda tanıda geç kalınması önemli tıbbi sorunlara yol açabileceğinden bir doktor için lenf nodlarının iyi değerlendirilmesi ve hangilerini araştıracağı çok önemlidir. Uygulamada hastaların çoğunda servikal, aksiller ve inguinal lenf nodları palpe edilebilir. Bir yayında, başka bir nedenle başvuran hastaların %56'sında servikal lenf nodlarının palpe edildiği vurgulanmaktadır. Eğer lenf nodu patalojik boyutta ise bir doktor lenfadenopatinin gerçek nedenini tanımlamak zorundadır.

2- Lenfadenopatinin patolojik kabul edilmesi ve araştırılması için boyutları ne olmalıdır?
Bir cm'nin altında lenfadenopati nonspesifik olarak kabul edilir. Boyunda 1,5 cm üzeri, epitroklear 0,5 cm, inguiral 1,5 cm üzeri lenf nodları patolojik olup araştırılmalıdır. Oksipital bölge lenf nodları ile aurikuler lenf nodları çoğunlukla enfeksiyoz kaynaklıdır. Abdomen için 2 cm'den büyük, mediastinal 1,5 cm'den büyük lenf nodları patolojiktir. Bazı araştırıcılar lenf nodu volümünü önemsemektedir. 2.25cm2 (1.5X1.5 cm)'den büyük hacimli lenf nodlarında bir granülomatöz ya da malign hastalık olma olasılığının normal popülasyona göre 13 kat fazla olduğu göstermişlerdir.

3- Lenfadenopati ayırıcı tanısında öykünün yeri:
İki haftadan kısa süreli lenfadenopatiler çoğunlukla enfeksiyöz kaynaklıdır. İki haftadan uzun öykü ise tüberküloz, Epstein-Barr virusu gibi persistan viral enfeksiyonlar, HIV, malignansiler otoimmün hastalıklar düşünülmelidir. Bir yılı aşan bir öyküde malign hastalık olasılığı düşüktür. Mesleki öykü (Ziraat ve tarımla uğraşanlarda), evde kedi köpek olması (toksoplazma, kedi tırmığı hastalığı vb), yolculuk, ailede tüberküloz öyküsü tanısı için yol gösterici olabilir. Uzun süreli kullanılan ilaçlar (difenilhidantoin, karbamazepin, primido suksinatlar, altın tuzları, sulfasalizin, kaptopril, atenolol, kinidin, allopurinol, sefalosporin, primetamin) lenfadenopatiye yol açabilir. Ateş kilo kaybı, gece terlemeleri gibi konstitüsyonel bulgular Hodgkin hastalıkların %30'unda, Hodgkin-dışı lenfomaların ise %10'unda bulunur. Ateş ve yorgunluk viral enfeksiyonların seyrinde de görülmektedir. Artralji ve myalji sıklıkla bir viral enfeksiyona işaret eder. Son günlerde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, döküntülü hastalıklar, diş ve dişeti rahatsızlıkları öyküde mutlaka sorulmalıdır.

4- Tanıda lenf nodu muayene bulguları nelerdir?
Lenf nodunun ağrılı, hassas ve kızarık olması inflamatuvar bir olaya işaret eder. Enfeksiyöz mononukleozis, toksoplazmada lenf nodu genellikle ağrılı ve hassastır. Tüberküloz ve malign hastalıklarda lennfadenopati hızlı büyüyüp kapsül gerilimi yaratmadıkça ağrısızdır. Hodgkin hastalığında lenf nodu ağrısız, yumuşak hareketli ve lastik kıvamındadır. Hodgkin-dışı lenfomalarda ise sert ve genellikle ağrılıdır. Taş gibi sert lenf nodlarını metastatik küme biçiminde görmekteyiz. Kistik higromalarda yumuşak bir lenf nodu palpe edilirken, brankial kleft kistlerinde kitle daha serttir. Zaman zaman enfekte olup fistülize olabilir. Tiroglassal kist de lenfadenopati ile karıştırılabilir, orta hatta olması ve yutkunmakla hareket etmesi ile kolayca ayırt edilebilir.

5- Sistemik fizik inceleme bulguları nelerdir?
Servikal lenfadenopatilerde ayrıntılı kulak burun-boğaz ve diş muayenesi yapılmalıdır. Gerek enfeksiyonlar gerekse malign hastalıklar için önemlidir. Kriptik tonsilit, çürük bir diş servikal lenfadenopatinin nedeni olabilir. Yanakta koplik lekelerin görülmesi kızamık tanısı koydurur. Genellikle unutulan sert damak ve yumuşak damaktaki deviasyonların nazofarenkste bir kitleyi gösterdiğidir. Deri döküntüleri kızıl, kızamık, kızamıkçık ve diğer viral enfeksiyonların özgün bulguları olabilir. Eritema nodozum tuberkülozda, streptokokal enfeksiyonlarda, sarkoidoz ve ilaç reaksiyonlarında görmekteyiz. Sifiliz, dermatomyozit, sistemik lupus eritematozus, Sezary sendromunda da hastalığın deri bulguları ile karşılaşabiliriz. Peteşi, purpura, ekimoz ve solukluk aksi ispat edilene kadar malign hastalıklara işaret eder. Bu bulgular viral enfeksiyonlardan lösemi ve lenfomanın mutlaka dışlanması gerekir. Kemik iliği supresyonu varlığında mutlaka onkoloji ya da hematoloji bölümlerinin olduğu merkezlere hasta sevkedilmelidir. Karaciğer ve dalak büyüklüğü de çoğunlukla malign hastalıklarla birlikte olup üzerinde önemle durulmalıdır. Enfeksiyöz mononükleozisde de enantem, lenfadenopati, deri döküntüleri, hepatosplenomegali olabilir.

6- Lenfadenopatili hastada hangi laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır?
En temel işlem periferik yayma ve bir kan sayımıdır. Beyaz küre sayısında artış ile periferik yaymada polimorf nüveli lökositlerde artış enfeksiyona işaret eder. Enfeksiyoz mononükleozis hastalığında Downey tipi geniş sitoplazmalı düzensiz membranlı tipik mononükleer hücreler görülür. Viral enfeksiyonlarda lenfositoz hakimdir. Lösemi ve kemik iliği tutulumu olan hastalarda periferik yaymada blast saptanabilir. Ayrıca anemi, lökopeni ya da lökositoz, trombositopeni kuvvetle malign hastalığa işaret eder. Sedimentasyon özgün olmayan bir test olup lenfadenopati yapan çoğu hastalıkta yükselir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında ya da orofarenks incelemesinde hiperemi, eksuda varsa boğaz kültürü alınmalıdır. Eğer reaktif lenfadenit ya da derin boyun enfeksiyonu nedeni ile antibiyotik başlanacaksa öncesi boğaz kültürü alınmalıdır. Akciğer grafisi sebat eden uzun süreli ya da daha önce antibiyotik kullanmış hastalar ile; ailede tüberküloz öyküsü, ya da malign bir hastalık kuşkusunda mutlaka çekilmelidir. Ailede tüberküloz öyküsü olanlar ile sebat eden lenfadenopatilerde tüberkülin (PPD) deri testi yapılmalıdır. Kronik lenfadenopatilerde EBV, CMV, HSV, HIV gibi viral serolojiler çalışabilir. Ultrasonografi ve tomografi Hodgkin hastalığı gibi bir sistemik hastalık düşünüldüğünde, ya da konjenital artıklarla kistlerin ayırıcı tanısına kullanılır.

7- Lokalize (bölgesel) lenfadenopati nedenleri nelerdir?
Servikal, submandibular, oksipital, aurikular bölge lenf nodları çoğu baş boyun enfeksiyonuna ikincildir. Uzun süreli servikal lenfadenopatilerde; tüberkülozun da dışlanması gereklidir. Ender görülen nazofarenks karsinomalarında ilk bulgu servikal bölgede taş sertliğinde lenf nodu olabilir. Hodgkin hastalığı izole tek bölge lenf nodu tutulumu ile gelebilir. Hodgkin dışı lenfomalar ile lösemiler çoğunlukla jeneralize lenfadenopati yaparken, seyrek olarak erken evre Hodgkin dışı lenfomalar da izole boyun bölgesinde lenfadenopati ile başvurabilir. Supraklaviküler bölge lenfadenopatileri malign hastalıklara işaret eder. Erişkinlerde sol supraklaviküler lenfadenopatilerde gastrointestinal sistem metastazları, sağ supraklaviküler lenfadenopatilerde akciğer karsinom metastazları akılda tutulmalıdır. Aksiller lenfadenopatiler çoğu olguda enfeksiyona ikincildir. Evde kedi besleniyorsa kedi tırmığı hastalığı da akılda tutulmalıdır. Sol aksiller lenfadenopati yakınması ile başvururlar. BCG lenfadeniti olup, 4 yaşına hatta ender olarak 9-10 yaşına kadar sürebilir. Direkt akciğer grafisi çekilip sol aksilller kalsifikasyonunun gösterilmesi tanı koydurucudur. İnguinal bölge lenf nodlarında ise öncelikle tırnak uçlarından başlanarak tüm alt ekstremitenin ayrıntılı incelemesi yapılmalıdır.

8- Jenaralize lenfadenopati nedenleri nelerdir?
Jeneralize lenfadenopati hemen her zaman patolojiktir. Ayrıntılı bir öykü ve fizik inceleme tanıda çok yararlıdır. Enfeksiyöz mononükleozis, toksoplazmazis ve HIV jenaralize lenfadenopati yakınması ile gelebilir. İkinci öncelikli tanı malignansidir. Lösemiler, ileri evre Hodgkin-dışı lenfomalar ile nöroblastom jenaralize lenfadenopati yapabilir. Otoimmün hastalıklar, kronik ilaç alımı (fenitoin, karbamazepin), kollajen doku hastalıkları jenaralize lenfadenopatinin az görülen nedenlerindendir.

9- Lenfadenopatilerde tedavi ne olmalı?
Tedavi etyolojiye yöneliktir. Kültürde üretilen bakteriye karşı ya da tüberküloz, toksoplazma gibi gösterilmiş özgün ajanlarda antibiyotik endikasyonu vardır. Derin boyun enfeksiyonunda ya da enfekte kistik higroma, enfekte tiroglossal kist, enfekte brankial kleft kistlerinde de antibiyotik başlanmalıdır. Enfeksiyoz mononukleozisde geniş spekturumlu antibiyotikler antibiyotik döküntüsüne yol açabilir. Kortikosteroidler hava yolu obstrüksiyonu gibi yaşamı tehdit eden durumlar dışında kesinlikle kullanılmamalıdır. Konjenital artıklar, kistlerde cerrahi eksizyon için onkoloji merkezlerinin olduğu referans hastanelerine hastalar gönderilmelidir.

10- Lenfadenopatilerin klinik izlemi nasıl yapılmalı?
Lenfadenopatilerin evaluasyonu aşama aşama aşağıdaki şekildedir:
a. İyi bir öykü alınmalı, lenfadenopatinin patolojik olup olmadığına karar verilmelidir.
b. Eşlik eden anlamlı fizik inceleme bulgusu varsa mutlaka etyolojik faktör araştırılmalıdır.
c. Eşlik eden bulgu yoksa 2 ya da 3 hafta gözlenir. Bazı merkezler bu arada ampirik antibiyotik önermektedir.
d. 2-3 haftalık gözlem sonunda lenf nodu yeniden değerlendirilir. Boyutta artış varsa ileri incelemeler yapılır.
e. 2-3 haftalık izlemde lenf nodu aynı boyutta sebat ediyorsa bir 2-3 hafta daha izlenir. Lenf nodu kayboldu ise izlemden çıkarılır.
f. İzlem sonunda lenf nodu aynı boyutta ise yine ileri araştırmalar yapılmalıdır.